Formulaire d'orientation

Prénom et Nom

Mail

Téléphone

Lieu de résidence (Ville, région)

Age et Situation professionnelle (Etudiant.e, salarié.e...)

Souhaitez-vous un accompagnement en visio, en présentiel ou mixte ? (Attention: En Ile de France, les demandes étant nombreuses, la visio peut permettre d'accéder plus rapidement à un suivi).

Comment vous avez connu Ma psy est lesbienne? Si c'est un.e proche qui vous a fait connaitre MPL, et afin de ne pas partager le même espace thérapeutique, merci de préciser le nom de la psy de ce ou cette proche.

Si vous avez déjà été suivi.e par un.e psy, pendant combien de temps ? Quand ? Quelle(s) approche(s) thérapeutique(s) ? Pour quelles raisons avez-vous ressenti le besoin d'être accompagné.e à ce moment-là ?

Qu'est-ce qui vous fait choisir Ma psy est lesbienne aujourd'hui ?

Aujourd'hui, quels sont les questionnements / thématiques / problématiques que vous souhaiteriez aborder lors de cette thérapie ?